台艾滋器官捐案调查网上公开 列台大医院8大疏失

台湾艾滋器官捐赠案调查报告今天上网公开,列出台大医院人为及作业安全8大疏失,但内文未提人员惩处,约谈细节及涉案人名也遭删略,外界看不到全文。

台当局卫生主管部门负责人邱文达指出,这份报告的重点是检讨疏失,供其他医院检讨改进,台卫生主管部门对全案负政策责任,希望年底前能改正。他说,台卫生主管部门不会把责任推给台大医院,也没有提出惩处名单,人员惩处将交由台北市医师惩戒委员会决定。

台当局卫生主管部门医事处长石崇良指出,台大医院误将艾滋器官植入病患事件发生后,台卫生主管部门邀集专家小组调查,分头由地方卫生局约谈涉案人员,财团法人医院评鉴暨医疗质量策进会分析根本原因,其他小组成员现场访查器捐流程,今天公布的调查报告未附医策会的内容,删除约谈提及的人名,但调查小组成员都有看到全部文件。

报道指出,在“公立台湾大学医学院附设医院及公立成功大学医学院附设医院将感染人类免疫缺乏病毒器官用于移植手术事件报告”网络版内文中,没有出现台大医院创伤医学部主任柯文哲的名字,也未提到对柯文哲停业或废照的处分,同时也没有附上调查小组的签名。

这份网络版内文指出,艾滋器捐者在8月23日脑死,25日器官植入5名患者体内,台大医院26日发现出事,先通知成大医院,27日财团法人器官捐赠移植登录中心才接获成大医院通报,台卫生主管部门接获登录中心通知后,联络台大医院了解事件经过。

报告内容披露,事件发生原因包括3大人为疏失及5大作业安全疏失,台大医院器官捐赠小组的协调师与医检师仅以电话通报检查结果,且未落实复诵与确认的作业,医检师也未能提醒医师,协调师将捐赠者的HIV检查结果注记为(—),并将此项错误记录键入登录中心的登录系统中。

再者,台大医院在确认捐赠者的各项条件,以判定劝募的器官是否合适供做移植手术,据以执行后续器官摘除与移植的决策过程中,院内器官捐赠小组医师对于摘取器官应施行的各项检验、相关医嘱及开单均未亲自参与,亦未亲自判读。

台卫生主管部门调查小组认为,台大医院未将器官捐赠小组纳入医院行政体系,劝募及移植作业流程诸多缺失,部门之间横向联系不足,自开立紧急检验单至进行器官配对转介,未见医师把关与落实专业角色,器官捐赠小组医师明显违反医师法规,未善尽医师与器官捐赠小组医师之责。